门诊两全监管系统
智能监控门诊两全全流程，，，精准预警违规风险，，，筑牢医�；；；鸢踩贪�，，，让每一分救命钱都用在刀刃上，，，守护苍生健康权利！
2023年是中国发展门诊两全的元年，，，2023年2月《国度医疗保险局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊两全治理的通知》（医保办发〔2023〕4号），，，将定点零售药店纳入门诊两全报销及治理以来，，，各级医保局 、医保经办机构的基金治理难度和工作压力均与日俱增，，，急需解决各级医保局 、医保经办机构的基金治理难点与痛点，，，不只有强化对医疗行为与医疗用度的监管，，，更要实现对诓骗偏保等行为的有效鉴别，，，疏导定点医疗机构规范提供诊疗服务，，，守护医�；；；鸬木园踩�。
基于“两库”，，，成立切合拥有门诊两全业务特点的结算用度审核系统，，，构建事前预警 、事中审核 、过后追缴的全流程监管系统，，，利用生物鉴别技术，，，对于门诊就诊参�；；；颊� 、药店药师进行身份核验，，，同时针对汗青门诊结算行为 、人员特点，，，成立医保反诓骗模型，，，对欺诳骗保行为进行风险预警，，，通过采集定点医药机构进销存数据，，，对定点零售药店存在的串换药品 、药品回流等不合规行为进行有效监管，，，构建起可覆盖定点医药机构全环节监管的门诊两全监管系统。蕴含：两库建设 、门诊就医用度全流程监管 、门诊医保大数据反诓骗监管 、飞行查抄 、基于门诊的实名就医认证 、从业人员监管 、互联网诊疗监管 、药品与医用耗材监管。
场景化解决规划
全面提升门筹基金的监管效能，，，实现全流程监管
借助信息化伎俩，，，以国度“两库”为尺度，，，建设基于国度规范，，，切合本地现实的“两库”，，，对门诊就医过程中的不合理用药 、过度诊疗等违规行为进行监管，，，实现事前提醒 、事中审核 、过后监管全流程的监管措施，，，扭转传统人为抽样审核模式，，，对职工参保人在定点医疗机构产生的门诊医疗用度进行全环节审核，，，实现全覆盖监管。
加强对门诊就医过程中的欺诳骗保行为的鉴别与监管能力
利用大数据分析 、机械学习，，，从海量数据中挖掘行为特点，，，进行有指向性的预测和分析。援手医保治理部门精准的鉴别出基金安全风险。
通过大数据平台的数据分析服务能力，，，实现对基金监管风险事务的鉴别，，，对医院 、药店 、医保从业人员 、参保人的风险指数进行综合评估，，，援手医保治理部门提升基金监管的能力。
援手医保决策者越发直观的洞察全局业务运行情况，，，急剧鉴别海量数据中的异常指标，，，充分挖掘数据价值，，，为正确决策提供实时 、靠得住的数据支持。
加强实名就医的监管力度，，，减轻现场稽核压力
通过对就医参保人员的身份核查，，，能够援手医保局对冒名顶替 、挂床住院等欺诳骗保行为进行有力监管，，，通过非现场监管方式，，，能够削减医保局现场查抄的人力资源投入。
前移门统监管关口，，，加强监管时效性与正确性
基于人像鉴别技术，，，将监管关口前移，，，对参�；；；颊呱矸萁泻搜�，，，能够增长身份核验的正确性和时效性，，，能够解决因过后监管，，，带来的取证难的问题。
将监管延长至医保支付资格人员，，，实现对执业行为的诚信监管
通过成立积分制与诚信查核的医保从业人员的监管系统，，，实现对医保从业人员的执业行为进行有效监管，，，能够有效降低医保从业人员自动违规情景产生和规范从业人员的执业行为。
规划价值
利用大数据进行全方位监督
通过汇聚诊疗 、结算 、药品等多源数据，，，构建反诓骗分析模型，，，利用实时监控引擎和规定库，，，智能鉴别串换项目 、分化住院等违规行为；；；结合AI深度学习挖掘隐性骗保模式，，，实现用度异常预警 、处方合理性校验及基金流向追忆，，，提升对违规行为的自动发现能力和精准进攻效能。
实时监控医保资金使用情况
通过规定引擎动态校验诊疗行为与用度清单，，，对违规行为执行毫秒级预警拦截。使用两库分析临床行为合理性，，，机械学习模型持续追踪医师处方习惯与资金异常流向，，，形成”预警-核查-措置”闭环治理，，，确保资金使用合规。
自动拦截违规行为
通过两库，，，搭建实时拦截引擎，，，在医师开方 、用度结算环节自动触发筛查，，，对超限定支付领域 、反复收费 、虚伪诊疗等行为执行毫秒级弹窗警示并冻结异常单据；；；结合AI模型鉴别隐性违规模式，，，自动天生疑点数据推送至稽核端，，，实现事前拦截 、事中阻断 、过后追忆的全链条违规防控。
架构图
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